Tracheostoma absaugen: Sekretmanagement und mögliche Komplikationen

Das Absaugen des Sekrets gehört neben der Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft und der physikalischen Therapie zu den wichtigsten Maßnahmen des Sekretmanagements in der Tracheostomapflege und darf nur durch geschultes, examiniertes Pflegepersonal, Angehörige oder den Patienten selbst durchgeführt werden.^{1, 3}

In diesem Blogartikel erfahren Sie, welchen Einfluss eine Tracheotomie auf die Sekretbildung hat, und wie ein effektives Absaugmanagement bei tracheotomierten Patienten in der Intensivpflege und in der Homecare-Versorgung aussieht.

Die Rolle des Sekrets bei der Atmung

Über 20.000-mal am Tag atmet ein Mensch ein und aus und transportiert auf diesem Weg über 10 Kubikmeter Luft in die Lungen. Dabei gelangen aber nicht nur Gase, sondern auch Pollen, Staub oder Krankheitserreger in die oberen und unteren Atemwege. Bereits in der Nase wird der eingeatmete Luftstrom von Keimen und Partikeln gereinigt, angewärmt und durch das Nasensekret befeuchtet. Auch die Lunge und die Luftröhre produzieren ständig Schleim und Sekret, um Schadstoffe in der eingeatmeten Luft zu binden. Kleine Haarstrukturen auf den Atemwegsepithelzellen, die so genannten Zilien, transportieren den Schleim zusammen mit den Partikeln in Richtung Rachen. Hier wird das Sekret dann durch Verschlucken oder Abhusten eliminiert. Dieser Selbstreinigungsprozess, auch mukoziliäre Clearance genannt, findet bei der Atmung von der Nase bis zur Lunge statt. Bei einer erhöhten Belastung oder Irritation der Atemwege wird die Produktion von Schleim angeregt, um eine protektive Reaktion auszulösen.^{1, 2}

Auswirkung einer Tracheotomie auf die Sekretbildung

Bei tracheotomierten Personen ist die Sekretbildung bereits durch die fehlende Funktion der Nase meist erhöht. Wie stark Sekret gebildet wird, ist abhängig von der Grunderkrankung, von der individuellen Person sowie von der regelmäßigen Verwendung eines Wärme- und Feuchtigkeitsaustauschers, auch HME oder feuchte Nase genannt.

Zudem ist das Trachealvolumen durch die Trachealkanüle und gegebenenfalls durch den Cuff stark verkleinert. Das Sekret sammelt sich rund um die Trachealkanüle an. Da der natürliche Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege stark beeinträchtigt ist, kann das Sekret nicht durch den Hustenreflex und durch die ziliäre Bewegung der Atemwegsepithelien effektiv abtransportiert werden. Ein unzureichendes Abtransportieren kann wiederum zur Eindickung der Sekrete führen, was das Risiko für eine verminderte Luftzirkulation erheblich steigert.¹

Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher (HME)

Ein HME ist ein wertvolles Hilfsmittel für tracheotomierte Patienten. Es simuliert die Funktion der Nase, indem es die eingeatmete Luft befeuchtet, filtert und erwärmt. Durch die Regulierung des Atemwiderstands schützt der HME die Atemwege vor Trockenheit und Reizungen. Dies erleichtert das Abhusten von Sekreten und trägt zur Vorbeugung von Infektionen bei. Atos Medical hat unterschiedliche Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher im Angebot, um die Funktion der Nase zu ersetzen.

Endotrachiales Absaugen

Das endotrachiale Absaugen ist eine der häufigsten Interventionen durch das Pflegepersonal in der Versorgung tracheotomierter Patienten. Mit Hilfe eines Absaugkatheters wird das Sekret unter Sog aus der Luftröhre entfernt. Dieser Vorgang gewährleistet die Aufrechterhaltung des pulmonalen Gasaustausches durch einen freien Atemweg. Gleichzeitig wird eine Sekretverlegung des künstlichen Atemwegs verhindert.³

Offene vs. geschlossene Absaugsysteme

Oberflächliche vs. tiefe Absaugung

Beide Arten unterscheiden sich durch die Absaugtiefe. Beim oberflächlichen Absaugen wird der Absaugkatheter nur bis zur Kanülenspitze eingeführt – er berührt die Schleimhaut nicht. Bei der tiefen Absaugung werden auch tiefer liegende Sekrete erfolgreich entfernt. Dabei wird ein atraumatischer Absaugkatheter unter Sog tief eingeführt, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist. Der Absaugkatheter berührt bei der tiefen endotrachialen Absaugung die Schleimhaut und kann auch Verletzungen auslösen.^{1, 3}

Bei Routineabsaugmanövern sollte aus diesem Grund maximal 0,5 bis 1 cm über das Ende der Trachealkanülenspitze abgesaugt werden. Ein tiefes Absaugen ist nur bei ineffektivem flachem Absaugen indiziert, da das Risiko potenzieller Nebenwirkungen erhöht ist. Eine Graduierung am Absaugkatheter ermöglicht beim tiefen Absaufen eine zielgenaue Positionierung.⁵

Sekretmanagement bei tracheotomierten Patienten

Ein effektives Sekretmanagement trägt wesentlich zu einer erfolgreichen Therapie tracheotomierter Patienten bei. Ziel ist, eine verstärkte Sekretproduktion bei Tracheostomapatienten zu vermeiden. Die Sekretsituation entscheidet auch über Erfolg oder Misserfolg bei der Dekanülisierung.¹

Wann ist es Zeit für die nächste Absaugung?

Die Intervalle für die Absaugung richten sich nach dem persönlichen Bedarf. Sie kann sowohl von Patient zu Patient variieren als auch beim gleichen Patienten zu unterschiedlichen Tageszeiten. So kann es sein, dass abhängig von der Patientensituation eine einmalige Absaugung am Tag ausreichend, in anderen Fällen aber auch eine stündliche Absaugung notwendig ist.

Sichtbares Sekret, ein deutliches zu hörendes Brodeln und eine erschwerte Atmung weisen auf die Notwendigkeit der Absaugung hin. Es sollte auch immer abgesaugt werden, wenn der Patient den Wunsch äußert.¹ Schnelles Handeln ist bei Anzeichen einer Hypoxie notwendig. Erkennbare Anzeichen sind eine bläuliche Verfärbung der Haut (Zyanose) und der Abfall der Sauerstoffsättigung beim tracheotomierten Patienten.

Auswahl des Absaugkatheters

Absaugkatheter sind Einmalprodukte, die steril verpackt in verschiedenen Größen und Beschaffenheit der Katheterspitze sowie mit unterschiedlichen lateralen Öffnungen zur Verfügung stehen.³ Die Kathetergröße wird in Charrière (CH) angegeben. 1 CH entspricht 1/3 Millimeter. Die korrekte Wahl des Katheters ist essentiell für die Sicherheit des Patienten.

Der Außendurchmesser des Absaugkatheters muss deutlich kleiner gewählt werden als der Innendurchmesser der Trachealkanüle. Maximal die Hälfte des Innenlumens der Trachealkanäle dürfen verlegt werden, damit der Patient ausreichend atmen kann. Je nach Art der Absaugung stehen zwei Varianten zur Auswahl:⁶

• Konventioneller Absaugkatheter, der ohne Sog eingeführt wird. Er hat eine abgerundete Spitze, zwei seitliche Augen und kommt in der flachen endotrachialen Absaugung zum Einsatz.
• Atraumatische Integrale-Ring Katheter (Wulst- oder Luftkissenpolsterkatheter) werden mit Sog eingeführt und hauptsächlich für eine tiefe endotracheale Absaugung genutzt. Durch den Wulst und in der Regel vier darüber liegende Augen entsteht ein Luftpolster, das die Verletzungsgefahr der Schleimhaut beim tiefen endotrachealen Absaugen vermindert.³

Einstellung der Sogstärke

Die Stärke des Sogs sollte möglichst gering sein, um die Atmung nicht zu beeinträchtigen und Komplikationen wie Schleimhautschäden oder Sauerstoffmangel vorzubeugen. 0,8 bar Erwachsene 0,2 bis 0,4 bar bei Kindern.³

Notwendiges Material für das endotrachiale Absaugen

• Sterile Einmalhandschuhe bei Intensiv- und Beamtungspatienten, ansonsten keimfreie Einmalhandschuhe
• Absauggerät mit Absaugschlauch und Fingertip
• Steril verpackter Absaugkatheter in entsprechender Größe
• Mit Wasser gefülltes Gefäß, um Absaugschlauch und Fingertip zu spülen
• Ggf. HME oder Schutztuch
• Abfallbehälter
• Mund-Nasenschutz, Schutzbrille und Einmalschürze zum Eigenschutz laut der KRINKO-Empfehlung^{1, 4}

Oberflächliche Absaugung in 6 Schritten

Potenzielle Risiken und Komplikationen beim Absaugvorgang

Der Absaugvorgang kann vielfältige Symptome und unerwünschte Ereignisse beim Patienten auslösen. Dazu gehören: ^{1, 3, 4, 5}

• Mikrobakterielle Kolonisation der unteren Atemwege
• Tachykardien und Bradykardien durch eine Reizung des Vagusnervs
• Bluthochdruck
• Kreislaufinstabilität
• Veränderungen in der Sauerstoffsättigung
• Erhöhung des intrakraniellen Drucks
• Verletzungen von Gewebestrukturen
• Mangelnde Durchlüftung der Lunge (Bildung von Atelektasen) beispielsweise durch eine falsche Katheterauswahl
• Mikrobakterielle Kolonisation der unteren Atemwege
• Ängste und Schmerzen beim Patienten
• Würgen, Übelkeit und Erbrechen
• Sauerstoffmangel durch einen zu langen Absaugvorgang

Trachealkanülen mit subglottischer Absaugung

Im unteren Abschnitt des Kehlkopfs (Subglottis) kann sich Sekret oberhalb des Cuffs ansammeln und ein Keimreservoir bilden. Zudem besteht die Gefahr der Aspiration und Mikroaspiration beim Entleeren des Cuffs. Auch bei geblocktem Cuff kann Sekret in die tiefen Atemwege gelangen und schlimmstenfalls eine Lungenentzündung verursachen. Dieser Raum zwischen Stimmlippen und Cuff lässt sich mit einem herkömmlichen Absaugkatheter kaum erreichen. Mit einer Trachelkanüle mit subglottischer Absaugvorrichtung wird das Sekret oberhalb des Cuffs abgesaugt, wodurch das Risiko einer Aspiration und der Übertritt von kontaminiertem Sekret in die unteren Atemwege erheblich verringert wird.³

Above Cuff Vocalization (ACV)

Patienten unter Beatmung können sich aufgrund einer geblockten Trachealkanüle nicht verbal verständigen, obwohl sie bei Bewusstsein sind. Abhilfe schafft die Above Cuff Vokalisation. Diese Technik ermöglicht es, dass Luft durch die subglottische Absaugung oberhalb des Cuffs eingeblasen und durch den Kehlkopf geleitet wird. Somit ist ein „Sprechen auch unter Beatmung“ möglich. Dies erleichtert die Kommunikation mit beatmeten Patienten enorm.

Tracoe Extract – Trachealkanülen für eine bessere Lebensqualität

Die Tracoe Extract Trachealkanülen mit Cuff und subglottischer Absaugvorrichtung unterstützen alle tracheotomierten Patienten, die eine Deflation des Cuffs nicht vertragen. Zudem sind die Kanülen alle für die ACV – Above Cuff Vocalization, dem „Sprechen unter Beatmung“ zugelassen.

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Referenzen

1. BVMed Informationsbroschüre (2017). Empfehlung für die Versorgung von tracheotomierten Patienten. https://www.bvmed.de/verband/publikationen/fachbroschueren/empfehlung-tracheotomieversorgung-2017

2. Larsen, R. & Mathes, A. (2023). Beatmung: Indikationen – Techniken – Krankheitsbilder (7. Aufl.). Springer.

3. Schneider-Stickler, B. und Kress, P. (Hrsg.) (2018).Tracheotomie und Tracheostomaversorgung: Indikationen, Techniken & Rehabilitationen. Springer.

4. Robert Koch Institut (2013). Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Krankenhaushygiene/KRINKO/Empfehlungen-der-KRINKO/Device-assoziierte-postoperative-Infektionen/Downloads/Pneumo_Rili.pdf?__blob=publicationFile&v=1 (DOI 10.1007/s00103-013-1846-7)

5. Krüger, L., Mannebach, T., Wefer, F. et al. (2024). Absaugung bei intubierten und tracheotomierten Patient*innen. Anaesthesiologie 73, 340–347 (https://doi.org/10.1007/s00101-024-01400-w)

6. AWMF: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen und respiratorischen Insuffizienz (2017) https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-008l_S2k_NIV_Nichtinvasive_invasive_Beatumung_Insuffizienz_2017-10-verlaengert.pdf