Perkutane Dilationstracheotomien in der Intensivpflege: Erkenntnisse und Best Practices
Perkutane Dilationstracheotomien sind ein essenzieller Bestandteil der Intensivpflege und bieten zahlreiche Vorteile, bergen jedoch auch Risiken – in diesem Gastbeitrag teilt Dr. Elliott Bertram-Ralph, MBChB BSc FRCA FFICM, ICM/Anästhesie-Berater am Wythenshawe Krankenhaus, Manchester, Großbritannien, wertvolle Einblicke, Best Practices und persönliche Erfahrungen zu diesem wichtigen Verfahren.
Geplante Tracheotomien werden in der Intensivmedizin bei etwa 10 % der Patienten durchgeführt, die länger als sieben Tage mechanisch beatmet werden.1 Vor der COVID-19-Pandemie entsprach dies in Großbritannien jährlich etwa 12000 bis 15000 Fällen.2 Etwa zwei Drittel der neuen Tracheotomien erfolgen auf Intensivstationen bei Patienten, die aus medizinischen Gründen in die Klinik aufgenommen wurden.3
Die häufigsten Indikationen für Tracheotomien in der Intensivpflege
- Prolongierte respiratorische Insuffizienz, die eine Weaning-Phase von der mechanischen Beatmung ermöglicht (in der Regel länger als 7–10 Tage).
- Obstruktion der oberen Atemwege.
- Zugang zur pulmonalen Hygiene und Entfernung von bronchialen Sekreten.
- Unfähigkeit, die Atemwege zu schützen, einschließlich Schutz vor Aspiration.
Der optimale Zeitpunkt für das Anlegen eines Tracheostomas bleibt umstritten, da nur begrenzte Daten zur Verfügung stehen. Es ist entscheidend, die Vorteile der fortgesetzten translaryngealen Beatmung im Vergleich zum Tracheotomie-Verfahren abzuwägen. Endotrachealtuben sind unangenehm zu tolerieren, erfordern häufig eine stärkere Sedierung und können Trauma sowie Schäden an den Stimmbändern verursachen.
Drei klinische Vorteile von Tracheotomien
Diese wesentlichen Vorteile werden in der medizinischen Literatur unterstützt:
- Verbesserter Patientenkomfort
- Frühere Entlassung von der Intensivstation
- Kürzere Verweildauer auf der Intensivstation11
Tracheotomien werden außerdem als förderlich für den psychologischen Fortschritt der Patienten angesehen, da sie die Kommunikation verbessern, das Risiko von Stimmbandverletzungen reduzieren und das Absetzen von Sedierung erleichtern.
Chirurgische vs. perkutan-dilatative Tracheotomie-Techniken
Es gibt zwei Hauptarten von Tracheotomien: die perkutane Dilationstechnik, die im Fokus diesen Gastbeitrags steht, und die chirurgische Technik. Letztere umfasst eine sorgfältige Dissektion und Identifizierung der Gewebeschichten sowie das Anlegen eines Stomas. Sie ermöglicht eine gute Kontrolle von Blutungen und ist mit weniger intraoperativen Komplikationen verbunden.
Die perkutane Methode basiert auf der Seldinger-Technik. Dabei wird die freigelegte Trachea mithilfe eines Katheters punktiert, und ein Seldinger-Draht wird eingeführt. Diese Methode hat sich als mit weniger postoperativen Komplikationen, reduziertem Gewebetrauma und einer geringeren Wahrscheinlichkeit von Blutungen verbunden erwiesen.
Die perkutane Dilationstracheotomie wurde 1955 von Sheldon et al. als Alternative zur chirurgischen Methode eingeführt. Die progressive Dilatationstechnik wurde 1985 von dem New Yorker Chirurgen Pat Ciaglia weiterentwickelt, der ein modifiziertes perkutanes Nephrostomie-Set (für die äußere Nierenbeckenableitung) verwendete, um die Tracheotomie durchzuführen. Diese Technik ist mit einer geringeren Rate an postoperativen Komplikationen wie Blutungen und Infektionen verbunden. Zudem ist kein Transfer des Patienten in den Operationssaal erforderlich. Weiterhin wird die perkutane Technik als kostengünstiger und effizienter als die chirurgische Methode angesehen. Mit der Zeit hat die perkutane Tracheotomie die Notwendigkeit für chirurgische Verfahren verringert.4
Absolute Kontraindikationen für die perkutane Tracheotomie sind unter anderem lokale Infektionen und unkontrollierte Koagulopathie. Zudem kann der Patient den Eingriff grundsätzlich ablehnen. Relative Kontraindikationen umfassen beispielsweise eine schwierige Beatmung oder hohe Sauerstoffanforderungen. Auch sollten komplexe Atemwege oder schwierige anatomische Gegebenheiten (wie adipöse Patienten, vergrößerte Schilddrüsen, eine instabile Halswirbelsäule oder frühere Strahlentherapien) berücksichtigt werden.
Perkutane Dilationstracheotomie – das Verfahren
Dr. Elliott Bertram-Ralph
Als Facharzt für Intensivmedizin und Anästhesie habe ich in den letzten 12 Monaten während meines letzten Ausbildungsjahres die meisten Erfahrungen mit dem Anlegen von Tracheotomien gesammelt. Eine zunehmende Routine mit dem Verfahren hat mir das Vertrauen gegeben, es im klinischen Alltag sicher zu handhaben. Zu Beginn erschien mir das Verfahren einschüchternd, aber ich fand es sehr hilfreich, von erfahrenen Kollegen zu lernen und auf Ressourcen wie das National Tracheostomy Safety Project zurückzugreifen. Die Methode, die ich im Folgenden beschreibe, basiert auf meinen klinischen Erfahrungen.
Die perkutane Tracheotomie ist das risikoreichste elektive Verfahren, das auf der Intensivstation durchgeführt wird. Etwa 90 % der Tracheotomien in der Intensivmedizin erfolgen perkutane am Bett des Patienten.10 Die Ciaglia-Methode erfordert die Anwesenheit von mindestens drei medizinischen Fachkräften am Patientenbett, um das sorgfältig geplante Verfahren durchzuführen. Eine übernimmt die Sedierung und überwacht den Patienten. Die zweite Fachkraft ist für das Atemwegmanagement zuständig und setzt ein Bronchoskop ein, um das Verfahren unter direkter Sicht durchzuführen. Die dritte Fachkraft führt die Kanülenplatzierung durch. Angesichts der vielen Beteiligten sind menschliche Faktoren entscheidend; vor dem Eingriff sollten die Rollen klar verteilt und Checklisten sowie standardisierte Abläufe verwendet werden, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten.
Die richtige Größe der Trachealkanüle ist wichtig, um die Entwöhnung von der Beatmung zu erleichtern, Luft an der Kanüle vorbeizuleiten und die Stimmbildung zu ermöglichen, während der erforderliche Druck zur Atmung verringert wird. Aus meiner Erfahrung wird in der Regel eine Trachealkanüle der Größe 8 für größere Patienten und eine der Größe 7 für kleinere Erwachsene verwendet.
Vor dem Eingriff überprüfe ich die Blutuntersuchungen und stelle sicher, dass die Gerinnung stabil ist. Auch die Atemwege des Patienten sollten beurteilt werden, um sicherzustellen, dass der Endotrachealtubus problemlos ersetzt werden kann, wenn nötig. Ein OP-Wagen für komplexe Atemwege sollte während des Verfahrens bereitstehen. Der Patient sollte kontinuierlich überwacht werden, beispielsweise durch Kapnometrie. Eine informierte Einwilligung ist zwingend erforderlich, und bei Bedarf sollten Angehörige informiert und unterstützt werden, um die Zustimmung des Patienten zu erleichtern.
Der Patient sollte gut zu beatmen sein und nur geringe Sauerstoffanforderungen haben. Aus Erfahrung weiß ich, dass eine gute ventilatorische Compliance und eine reduzierte Abhängigkeit von positivem endexspiratorischem Druck das Verfahren sicherer machen. Patienten, die für eine Tracheotomie in Frage kommen, sollten idealerweise weniger als 50 % Sauerstoff erhalten, einen PEEP von unter 10 cm H2O haben und hämodynamisch stabil sein, mit einem geringen Bedarf an Vasopressoren.
Die richtige Größe der Trachealkanüle ist wichtig, um das Weaning zu erleichtern.
Vor dem Eingriff scanne ich den Hals immer mit Ultraschall, um sicherzustellen, dass die Tracheotomie sicher durchgeführt werden kann. Dies hilft dabei, die Lage der Trachea zu überprüfen und potenzielle Risiken durch große Blutgefäße in der Mittellinie zu erkennen, die das Blutungsrisiko erhöhen könnten. Nach der Ultraschall-Untersuchung wird ein Lokalanästhetikum mit Adrenalin subkutan verabreicht, um den Patientenkomfort zu erhöhen und das Blutungsrisiko zu verringern. Auch die Position des Patienten ist entscheidend: Eine leichte Anhebung des Kopfes kann den venösen Druck und das Blutungsrisiko verringern, und durch das Platzieren eines Kissens unter den Schultern lässt sich der Hals gut strecken.
Die Person, die für das Atemwegmanagement zuständig ist, sollte die optimale Präoxigenierung des Patienten gewährleisten und die Beatmungsparameter anpassen, insbesondere wenn der Patient paralysiert ist, um die nötige Nackenstreckung zu ermöglichen und den Zugang zur Trachea zu optimieren. Die Sedierung sollte so angepasst werden, dass der Patient ausreichend für das Verfahren und die neuromuskuläre Blockade anästhesiert ist. Unter direkter Sicht, vorzugsweise mit einem Videolaryngoskop, sollte der Endotrachealtubus mit einem entblockten Cuff zurückgezogen werden, sodass der Cuff an den Stimmbändern sichtbar wird. Der Cuff sollte dann wieder blockiert werden, und die Beatmung sollte wiederhergestellt werden. Anschließend wird ein Bronchoskop verwendet, um die Trachea vom proximalen Ende aus zu inspizieren. Aus meiner Erfahrung reduziert es das Risiko einer Verlagerung des Tubus, wenn jemand den Tubus während des Verfahrens an Ort und Stelle hält.
Die Person, die die Trachealkanüle einsetzt, sollte sich vollständig desinfizieren und alle notwendigen Geräte bereithalten. Der Hals des Patienten sollte mit einer geeigneten Lösung gereinigt werden, und es sollte ein großes Tuch verwendet werden, um den Patienten abzudecken. Häufig sind zwei Tücher erforderlich: eines für den Hals und das Gesicht des Patienten, um einen einfachen Zugang zu den Atemwegen zu gewährleisten, und ein weiteres über den Körper des Patienten und das Bett, um eine möglichst große Fläche für aseptische Technik zu bieten. Der gebogene, konische Dilatator sollte unmittelbar vor dem Einführen mit Wasser angefeuchtet werden, um die hydrophile Beschichtung zu aktivieren und den Durchgang durch das Gewebe zu erleichtern.
Sobald der Hals ausreichend gereinigt und das Lokalanästhetikum verabreicht wurde, kann ein kleines Sicherheitsskalpell verwendet werden, um einen kleinen Schnitt in die Haut zu setzen. Ein behandschuhter Finger oder chirurgische Instrumente (wie z. B. Schere oder Klemme) werden dann verwendet, um das Gewebe zu präparieren. Die Trachea sollte nun tastbar sein, und die Mittellinie lässt sich gut erkennen. Häufig kann das Licht des Bronchoskops an diesem Punkt in der Trachea sichtbar sein, was den Zielbereich eindeutig macht.
Es gibt verschiedene Ansätze für die Dilatation und die anschließende Einlage, je nach verwendetem Gerät. Hier folgt eine Schritt-für-Schritt-Anleitung mit einem Tracoe Experc.
Risiken der perkutane Dilatationstracheotomie (PDT)
Es gibt mehrere Risiken, die mit der PDT verbunden sind, darunter Fehlplatzierung, Verschlechterung der Belüftung oder Oxygenierung sowie Schäden an lokalen Strukturen wie Nerven (z. B. Vagus- oder wiederkehrender Kehlkopfnerv), der Schilddrüse, Blutgefäßen und der Luftröhre. Blutungen treten bei etwa 5 % der Tracheotomien auf; beispielsweise kann das Durchstechen einer Jugularvene zu erheblichen Blutungen führen. Das Risiko eines Todesfalls durch den Eingriff selbst ist gering, aber die Mortalitätsrate innerhalb eines Jahres liegt bei etwa 37 % (in Großbritannien).7
Nach meiner Erfahrung ist eine mediane Platzierung der Trachealkanüle wichtig, um ungleichmäßigen Druck auf die Schleimhaut zu verhindern, der zu Geschwüren führen kann. Ein weiterer potenzieller Vorfall während des Eingriffs ist der Verlust des patentierten Atemwegs. Dies kann bei Patienten mit hohem PEEP-Bedarf zu einer Desaturation führen. Unbeabsichtigte Extubation, Bronchospasmen und Aspirationspneumonitis sind ebenfalls mögliche Komplikationen.
Eine Verletzung der hinteren Luftröhrenwand tritt häufiger bei älteren Patienten auf, deren Luftröhrenwände dünner sind. Dies kann zu subkutanem Emphysem oder einem Pneumothorax führen. Eine Verletzung der Speiseröhre ist selten, kann jedoch auftreten, wenn übermäßige Kraft angewendet wird, obwohl die minimal traumatische Kanülenplatzierung darauf abzielt, das Risiko von Verletzungen zu minimieren.
Ein unbemerkter Bruch einer Knorpelspange kann ebenfalls auftreten und langfristig zu einer Tracheomalazie führen, bei der die Luftröhre weniger stabil wird und unter negativem Druck kollabiert, was zu einer Atemwegsobstruktion führen kann.9
Die PDT – Schritt für Schritt erklärt
Erfahren Sie Schritt für Schritt, wie eine perkutane Dilatationstracheostomie (PDT) mit dem Tracoe Experc Dilations-Set durchgeführt wird. Dieses Video veranschaulicht das Verfahren für medizinisches Fachpersonal und Studenten gleichermaßen.
Das Video ist nur in englischer Sprache verfügbar.
Zusätzlich dazu bieten wir Ihnen eine Anleitung zur Verwendung des Tracoe Experc Dilatations-Sets im PDF-Format zum Download.
Postoperative Pflege und Nachsorge
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann postoperativ angeordnet werden, um Komplikationen zu beurteilen. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass ein Röntgenbild des Brustkorbs nur nach schwierigen Eingriffen erforderlich ist, um die Strahlenexposition zu minimieren und Kosten zu sparen.5 Weitere wesentliche Aspekte der Patientensicherheit umfassen die Überprüfung der Sedierung und Beatmung nach dem Eingriff sowie das Anbringen eines Schildes am Bett, auf dem wichtige Informationen zur Tracheotomie vermerkt sind, einschließlich des Zeitpunkts der Anlage und der Art der Tracheotomie. Das National Tracheostomy Safety Project stellt hierfür ein hilfreiches Bettschild zur Verfügung.6 Der Druck des Cuffs sollte zudem alle 8–12 Stunden überprüft werden, mit einem Zielwert zwischen 20–25 mmHg ohne Leckage.
Nach dem Eingriff benötigt das Stoma etwa 7–10 Tage, um zu heilen und als etabliert zu gelten. Der erste Wechsel der Trachealkanüle sollte mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden. Die meisten Patienten auf der Intensivstation, die eine perkutane Tracheotomie erhalten, benötigen diese nur für einen kurzen Zeitraum. Die mediane Verweildauer einer Tracheotomie beträgt etwa 28 Tage, während der Krankenhausaufenthalt dieser Patienten im Durchschnitt 50 Tage dauert (Abweichungen nach oben oder unten sind möglich).9 Sobald der Patient nicht mehr beatmet werden muss und der Cuff 24 Stunden lang entblockt war, kann eine Dekanülierung in Erwägung gezogen werden. Dies sollte jedoch eine gründliche interdisziplinäre Bewertung beinhalten, um sicherzustellen, dass dieser Schritt sicher durchgeführt werden kann.
Wird der Patient mit einer Tracheotomie von der Intensivstation entlassen, ist es wichtig, dass er auf einer Station untergebracht wird, die über die nötigen Fachkenntnisse zur Versorgung einer Tracheotomie verfügt. Zudem sollte ein Tracheotomie-Pass erstellt werden, der wichtige Informationen wie den Grund für die Anlage, den Wechselzeitpunkt der Kanüle und den Plan für die zukünftige Versorgung enthält. Eine kontinuierliche Nachsorge ist unerlässlich, wobei die entsprechenden Informationen an den Hausarzt übermittelt werden sollten. Nachsorgekliniken der Intensivstation spielen ebenfalls eine wesentliche Rolle bei der Überprüfung und Behandlung potenzieller Probleme während der Genesung. Mögliche Komplikationen sind unter anderem das Versagen der Stomawundheilung, Granulome, Trachealstenosen und Tracheomalazie. Jegliche Symptome sollten umgehend untersucht werden.
Fazit
Perkutane Dilationstracheotomien spielen eine zentrale Rolle bei der Versorgung von Patienten auf der Intensivstation, mit potenziellen Vorteilen wie einer erleichterten Entwöhnung von der mechanischen Beatmung und verbessertem Patientenkomfort. Sie bergen jedoch auch Risiken und sollten mit größter Sorgfalt durchgeführt werden. Ich habe festgestellt, dass die Verwendung von PDT-Sets, die Anleitung durch erfahrene Kolleginnen und Kollegen sowie verschiedene Lehrressourcen meine Technik bei der Anlage des Stomas und der Versorgung von Tracheotomien auf der Intensivstation erheblich verbessert haben.
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Referenzen
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3Namin AW, Kinealy BP, Harding BC, Alnijoumi MM, Dooley LM. Tracheotomy outcomes in the medical intensive care unit. Missouri medicine. 2021 Mar;118(2):168.
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5Tobler Jr WD, Mella JR, Ng J, Selvam A, Burke PA, Agarwal S. Chest X‐ray after Tracheostomy Is Not Necessary Unless Clinically Indicated. World journal of surgery. 2012 Feb;36(2):266-9.
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7Namin AW, Kinealy BP, Harding BC, Alnijoumi MM, Dooley LM. Tracheotomy outcomes in the medical intensive care unit. Missouri medicine. 2021 Mar;118(2):168.
8Yartsev, A. Complications of Percutaneous and Surgical Tracheostomy. Deranged Physiology; 2020. [last updated 2024.02.03; cited 2023.07.21]. Available from: Complications of percutaneous and surgical tracheostomy | Deranged Physiology
9McGrath BA, Wallace S, Lynch J, Bonvento B, Coe B, Owen A, Firn M, Brenner MJ, Edwards E, Finch TL, Cameron T. Improving tracheostomy care in the United Kingdom: results of a guided quality improvement programme in 20 diverse hospitals. British journal of anaesthesia. 2020 Jul 1;125(1):e119-29.
10Faculty of Intensive Care Medicine. Guidance for: Tracheostomy Care. ICS; 2020. [last updated 2023.08; cited 2023.07.21]. Available from: https://www.ficm.ac.uk/sites/ficm/files/documents/2021-11/2020-08%20Tracheostomy_care_guidance_Final.pdf
11Angus D, Finfer S, Gattioni L, Singer M. Oxford textbook of critical care. Oxford University Press; 2019 Dec 3:376.
12Zouk AN, Batra H. Managing complications of percutaneous tracheostomy and gastrostomy. Journal of Thoracic Disease. 2021 Aug;13(8):5314.
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